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文献 | Hoffa 骨折的手术治疗

小骨课堂2018-01-16 08:26:19

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作者:贾鹏,舒衡生,王宏川,安建立,方亮( 天津市天津医院创伤骨科)

摘自:中国矫形外科杂志 第1 9 卷第1 8 期



摘要: [目的] 探讨Hoffa 骨折的手术治疗方法及临床疗效。[方法]2006 年1 月~ 2010 年5 月采用手术治疗Hoffa 骨折20 例。其中,男13 例,女7 例; 年龄18 ~ 55 岁,平均35. 3 岁; 股骨外髁骨折13 例,股骨内髁骨折6 例,双髁骨折1 例; 闭合骨折16 例,开放骨折4 例; 合并同侧胫骨平台骨折1 例; 根据Letenneur 股骨外侧髁冠状面骨折分类方法: 13 例股骨外髁骨折中,Ⅰ型8 例,Ⅱ型3 例,Ⅲ型2 例。根据骨折的类型和伤情特点分别采取侧方入路包括膝关节前外侧及前内侧切口,直视下复位,松质骨拉力螺钉内固定。术后第2 d 开始主动和被动功能锻炼。[结果]所有患者均获得了8 ~ 36 个月的随访,平均18. 6 个月,骨折均获骨性愈合,愈合时间为8 ~ 16 周,平均愈合时间为13. 5 周。无骨折不愈合、感染、内固定松动和股骨髁缺血性骨坏死发生。其中1 例合并同侧胫骨平台骨折,术后出现行走后膝关节疼痛,其余19 例均未出现明显膝关节疼痛。据Letenneur 等的Hoffa 骨折术后功能恢复评估标准综合评估: 优良17 例,可3 例,优良率为85%。[结论] 临床上Hoffa 骨折比较少见,股骨外髁发生率高于股骨内髁,双髁骨折者更少见。切开复位松质骨拉力螺钉内固定及术后早期功能锻炼是获得良好预后的关键,应根据骨折类型及合并伤的不同而采用不同的手术入路。



Hoffa 骨折又称股骨髁冠状面骨折,于1904 年由Hoffa 首次描述。在四肢骨折中发生率较低,临床上多见于股骨外侧髁,双髁骨折者少见,属关节内骨折。目前治疗Hoffa 骨折的主要方法是手术治疗[5]。本科自2006 年1 月~ 2010 年5 月收治Hoffa 骨折患者20 例,均采取切开复位内固定术,取得了满意疗效。


1 临床资料


1. 1 一般资料

本组20 例,男13 例,女7 例; 年龄18 ~ 55 岁,平均35. 3 岁。车祸致伤15例,重物砸伤3 例,高处坠落伤2 例。股骨外髁骨折13 例,股骨内髁骨折6例,双髁骨折1 例。闭合骨折16 例,开放骨折4 例。合并同侧胫骨平台骨折者1例。根据Letenneur 股骨外侧髁冠状面骨折分类方法( 图1) :13 例外髁骨折中Ⅰ型8 例,Ⅱ型3 例,Ⅲ型2 例。

        图1 Letenneur 股骨外侧髁冠状面骨折分类标准,分Ⅰ型( 骨折线通过交叉韧带或侧副韧带附着点) 、Ⅱ型( 骨折线在侧副韧带附着点后侧,骨折线有全部或部分腓肠肌腱或腘肌腱附着,或无韧带附着) 、Ⅲ型( 骨折线在交叉韧带附着点前侧) ,其中Ⅱ型又分a、b、c 3 个亚型


1. 2 手术方法

患者仰卧位,患侧膝关节屈曲30°,取膝关节前内( 外)侧纵切口,起于关节线近侧10 cm 左右,向远侧延长至关节平面以下。在关节平面沿切口方向切开髌旁支持带、关节囊、滑膜,向近侧继续切开股内侧肌与股直肌肌腱交界处的股内侧肌外缘。将髌骨牵开以充分暴露骨折部位。彻底冲洗,清除关节内的所有碎屑和游离骨块,直视下将骨折复位满意后,以克氏针临时固定骨折块,再以半螺纹松质骨拉力螺钉坚强固定,进钉方向为由前向后。将所有经关节面拧入的螺钉做埋头处理,并确认螺钉没有穿透后侧关节面后,拔出临时固定的克氏针。15 例由前至后向骨折块方向拧入拉力螺钉2 ~ 3枚固定。4 例前后方向固定骨折块后,再由骨折块向对侧髁方向拧入1 ~ 2 枚拉力螺钉联合固定。1 例外髁骨折合并同侧胫骨平台骨折者,取膝关节前外侧纵切口,先前后方向固定股骨髁部骨折块,再做胫骨平台骨折切开复位内固定。


1. 3 术后康复

患肢术后以锁链式支具制动,术后第2 d 即开始行膝关节的持续被动活动练习及股四头肌收缩练习,以争取使患者恢复正常的膝关节活动范围[1]。术后6 周后开始不负重下地练习,术后8 周后开始部分负重,并且膝关节的活动范围逐渐增加,术后12 ~ 14 周,患者逐渐完全负重。


2 结果


经过8 ~ 36 个月,平均18. 6 个月的随访,20 例均获得骨性愈合,其中1 例合并同侧胫骨平台骨折者,术后出现行走后膝关节疼痛,经治疗后缓解,其余19 例患者均未出现明显膝关节疼痛,根据Letenneur 等的Hoffa 骨折术后功能恢复评估标准( 表1) 综合评估: 优良17 例,可3 例,优良率为

85%。


典型病例: 男,23 岁,左股骨内侧髁Hoffa 骨折Ⅰ型于2007 年3 月入院。入院后第9 d 在连续硬膜外麻醉下行切开复位空心螺钉内固定术,手术采用膝关节前内侧纵切口,向上翻起髌骨,显露骨折断端,以2 枚直径7. 0 mm 空心螺钉由前向后固定。术后第2 d 即行膝关节的持续被动活动练习,术后2 周即行膝关节主动活动锻炼。术后8 个月复查X 线片示骨折已愈合。术后1 年,功能恢复良好,左膝关节可完全伸直,屈曲超过130°,左下肢可完全负重( 图2) 。根据Letenneur等的Hoffa 骨折术后功能恢复评估标准综合评估: 功能优良。

图2 :a: 术前X 线片b: 术后8 个月X 线片c: 术后1 年,功能恢复优良,左膝关节可完全伸直,屈曲超过130°,左下肢可完全负重


3 讨论


Hoffa 骨折是一种由高能量暴力引起的股骨远端关节内骨折,临床上多见于青壮年骑摩托车或高处坠落致伤[2]。常发生于膝关节屈曲时,来自胫骨的轴向应力集中于股骨髁的后半部,加上膝内、外翻及旋转的力量,造成股骨内侧髁或外侧髁后部所受应力过于集中,导致典型的Hoffa 骨折[3]。在受伤的一瞬间,直接暴力通过升高的胫骨平台首先作用于股骨髁的后部,然后是外侧,再是内侧。由于股骨外侧髁在生理上的外翻状态,导致其无论在生物力学还是解剖学方面均较内侧髁更容易发生骨折。


对于无移位的骨折虽可采取保守治疗,但易被忽视,发展成移位骨折[4]。多数学者认为对Hoffa 骨折采取非手术治疗会导致骨折畸形愈合、肢体的旋转畸形、膝关节活动度的减少、关节囊的挛缩以及远期的创伤性关节炎[2,7]。对于Hoffa骨折来说,最好的治疗方法就是切开复位内固定术[8],这是获得良好预后的关键[9]。


Hoffa 骨折应根据骨折类型及合并伤的不同而采用不同的手术入路。本组病例均采取侧方入路包括膝关节前外( 内)侧切口。术中保持膝关节屈曲状态可放松膝关节后关节囊及腓肠肌并且还可以保护神经血管不受损伤。采取由前向后进钉,避免损伤后侧神经血管及关节软骨[6,10],复位满意后,以克氏针临时固定骨折块,再以半螺纹松质骨拉力螺钉坚强固定。至少要以2 枚螺钉固定以保证其旋转稳定性。本组病例均采取由前向后进钉,均取得了满意疗效。术后第2 d 拔除引流管,即开始行膝关节被动活动锻炼,2 周后即行膝关节主动活动锻炼。稳定有效的固定允许早期无痛的功能锻炼,减少发生骨折病的概率。


膝关节活动后疼痛、活动范围及稳定性下降,骨折块缺血性坏死,骨折愈合不佳,创伤性关节炎是Hoffa 骨折的常见并发症。膝关节韧带的损伤,股骨髁的压缩形变,关节软骨的损伤及不平整均会导致膝关节的疼痛、活动受限、关节不稳定及创伤性关节炎。Ⅱ型骨折特别是Ⅱc 型骨折为完全性关节内骨折,且骨折块上没有软组织附着,故血供较差是引起骨折不愈合及骨折块缺血性坏死的重要原因。早期恢复关节面的平整、解剖复位、坚强内固定是预防并发症的主要方法。术中应操作轻柔仔细,注意保护骨折处的韧带及软组织,以免进一步破坏血运,还须仔细探查膝关节是否合并其他损伤。内固定稳定有效者,术后应尽可能早的行肢体功能锻炼,以免膝关节挛缩[1]; 骨折粉碎、内固定不可靠者,制动时间应适当延长。


参考文献:

[1] Yücel I,De¨grmenci E,zturan K. Hoffa fracture: a case report[J].Düzce Tιp Fakültesi Dergisi,2008,2: 37 - 40.

[2] Holmes SM,Bomback D,Baumgaertner MR. Coronal fractures of the femoral condyle,a brief report of five cases[J]. J Orthop Trauma,2004,18: 316 - 319.

[3] 时宏富,蔡贤华,陈庄洪,等. 合并伸膝装置损伤的Hoffa 的治疗[J]. 中国矫形外科杂志,2007,16: 1207 - 1210.

[4] 时宏富,蔡贤华,汪国栋,等. 股骨髁冠状面骨折的分型与治疗[J]. 中华创伤骨科杂志,2007,9: 118 - 121.

[5] 杨涛,王秋根,沈洪兴,等. Hoffa 骨折的治疗[J]. 中华骨科杂志,2005,6: 379 - 381.

[6] Zeebregts CJ,Zimmerman KW, ten Duis HJ. Operative treatment of a unilateral bicondylar fracture of the femur[J]. Acta Chir Belg,2000,100: 104 - 166.

[7] Papadopoulos AX,Panagopoulos A,Karageorgos A,et al. Operative treatment of bilateral bicondylar Hoffa fractures[J]. J Orthop Trauma,2004,18: 119 - 22.

[8] Meyer C,Enns P,Alt V, et al. Difficulties involved in the Hoffa fractures[J]. Unfallchirurg,2004,107: 15 - 21.

[9] Devdatta S,Neogi A,Singh S, et al. Bicondylar Hoffa fracture-a rarely occurring, commonly missed injury[J]. Injury Extra,2008,39: 296 -298.

[10] Jarit GJ,Kummer FJ,Gibber MJ, et al. A mechanical evaluation of two fxation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur ( OTA type 33B) [J]. J Orthop Trauma,

2006,20: 273 - 276.

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