下胫腓联合损伤治疗新技术:螺钉交替加压

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楼主 2019-01-16 04:26:50
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原文标题:Internal Compression Screw Exchange for Reduction of Distal Tibiofibular Syndesmotic Injuries.

原文作者:Shur VB, Georgiev KG, Richards JJ.

原文出处:Orthopedics. 2016 Mar 1; 39(2):e377-9.


足踝部损伤常可发生踝关节骨折,而踝关节骨折中AO分型的B型和C型损伤又常伴随下胫腓联合韧带的损伤(图1)。由于联合韧带对踝关节的动态稳定很重要,因此当踝关节骨折伴联合韧带损伤有必要及时进行手术治疗。若医生不能准确判断患者是否合并联合韧带损伤或者对联合韧带损伤治疗不当,则可能导致患者踝关节出现不稳定(短期),严重者后期可出现骨关节炎,明显影响患者预后。



图1 A、平片示腓骨斜行骨折伴联合韧带撕裂,左、中、右图分别为正位片、踝穴位、侧位片;B、急诊闭合复位后平片,左、右图分别为正、侧位片。


目前针对踝关节骨折伴联合韧带损伤的常用手术治疗方案为:对骨折进行复位、固定(钢板、螺钉)后,再使用围关节复位钳钳夹腓骨踝和胫骨踝,使已经分离的胫、腓骨恢复原来的毗邻关系(图2)。



图2 运用围关节复位钳复位分离的胫腓骨。


尽管这种复位方法已经被医生广泛使用(图3),但是使用过程中仍存在一些相对禁忌症和不足。例如那些内踝粉碎性骨折以及骨质疏松的患者一般不选用,另外那些患肢处出现皮肤擦伤、水疱等情况的患者也要慎用。而使用复位钳过程中也可能出现:1、可用度不高;2、操作较笨重,影响术中透视和干扰放置植入物;3、强力加压可能造成医源性骨折;4、额外造成内侧全层软组织穿透性损伤。



图3 用于复位、固定下胫腓联合韧带的工具:1把围关节复位钳、2枚直径5.0mm的全螺纹空心螺钉以及用来连接胫腓骨的克氏针。


因此有学者提出另一种方式来复位固定下胫腓联合韧带损伤,即使用1枚半螺纹空心螺钉、2枚全螺纹空心螺钉(图4)等来进行复位、固定,又可称为螺钉交替加压技术。该方法不需使用复位钳,因此可以避免因使用复位钳而出现的问题。



图4 作者复位、固定工具:1枚半螺纹空心螺钉、2枚全螺纹空心螺钉、克氏针,不需使用复位钳。


术中对患者骨折的腓骨和胫骨通过常规方法复位后,术者将1根带螺纹导针植入于常规方法中近端的下胫腓联合螺钉位置;将1枚直径5.0mm的半螺纹空心螺钉沿着导针植入(穿透四皮质),当螺钉穿透远端皮质(胫骨外侧皮质)后,则开始对腓骨和胫骨进行加压;可通过拧紧或者拧松半螺纹螺钉来进行调整,最终使联合韧带复位。


透视下通过应力测试确认联合韧带复位后,将1枚全螺纹空心螺钉按照常规方法植入远端(踝关节以上,穿透三皮质),此时全螺纹螺钉可起位置固定作用,从而维持联合韧带的复位状态;随后可将近端的半螺纹螺钉退出,将第2枚全螺纹螺钉沿着半螺纹螺钉的通道植入(图5、6)。



图5 腓骨骨折复位、联合韧带固定后术中透视图:左图为踝关节应力位,右图为侧位片。


图6 螺钉交替加压技术复位、固定联合韧带:A、腓骨骨折、联合韧带损伤;B、螺钉固定腓骨;C、钢板螺钉固定腓骨,植入导针;D、植入半螺纹螺钉并加压;E、植入远端的全螺纹螺钉;F、退出半螺纹螺钉;G、植入近端的全螺纹螺钉。



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