【悦读】在狭窄的下颌后牙区如何进行水平骨增量?一种新方法的运用及结果分析

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楼主 2019-01-10 14:48:40
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GBR(guided bone regeneration)引导骨再生技术1,指利用屏障膜特性,阻止来自周围软组织的成纤维细胞生长,让骨面处的成骨细胞有足够的时间增殖,最终达到组织再生、定向修复的目的。大量证据显示行引导骨再生术的牙种植体的存留率与常规种植中的存留率相似2-4。GBR原则是通过应用可吸收或不可吸收的膜和骨移植材料在一定时期内,来创造并保持一个稳定的空间5-7。目前最广泛使用的GBR材料是颗粒骨和可吸收胶原膜8,9。但是,其主要缺点是机械性能不高,易塌陷,在缝合粘膜瓣时或在愈合期内受力时可能导致膜的破裂和植骨材料移位10-13。因此,应用胶原膜和颗粒移植物时,其主要挑战是移植物和膜的正确的放置和固定14。目前,屏障膜固定的与否对骨增量手术效果的影响还未明确,已有学者提出了几种可吸收膜固定的方法,包括可吸收的皮质钉系统15,不可吸收的钉系统16,用可吸收缝线固定膜17以及用氰基丙烯酸酯粘合剂固定18


目前已有多个文献报道运用多个不可吸收的骨钉固定可吸收胶原膜来成功完成骨增量的方法14,16,19,20。然而,骨钉的应用增加了损害某些解剖结构的风险,例如与手术部位相邻的下牙槽神经,上颌窦和牙根。骨钉的松动还会引起局部炎症。应用单个骨钉固定胶原膜的方法则可以最大限度地减少这些风险的发生,同时,为膜和骨移植材料提供合适的稳定性。


本研究应用单个不可吸收的骨钉固定不可吸收胶原膜的方法,对下颌后牙区狭窄的16个病例进行水平骨增量并进行评估,目的是提供一种固定胶原膜的简化技术。


1.材料与方法

这项研究得到了特拉维夫大学伦理委员会的批准。所有患者在第一次手术前都充分了解治疗情况并签署了书面同意书。


患者纳入标准为:涉及与水平骨缺陷相关的前磨牙/磨牙区域的下颌部分失牙症(Applegate-Kennedy I或II级)。所有手术均在2013年11月至2015年8月期间完成。

排除标准为妊娠或哺乳期,骨疾病或干扰骨代谢的药物(如骨质疏松症),头颈部放疗史,代谢紊乱(糖尿病),免疫缺陷,吸烟(每天10支香烟),余留牙不可控牙周病以及涉及相邻牙齿的活动期牙髓病症。


共计15名患者纳入本研究(男性3名,女性12名),平均年龄53岁(范围:36-68岁),接受至少一次GBR手术(1名患者在下颌后侧两侧手术)。 患者均无吸烟史。 两位作者(I.B.和S.S.)进行了所有16个相似的手术程序。 术前用药包括2片阿莫西林/克拉维酸钾(875mg 1 125mg)(Augmentin,GlaxoSmithKline)或阿莫西林(2克)在手术前1小时。 在青霉素过敏的情况下,给予克林霉素600毫克用于术前用药。


手术后继续使用抗生素1周,必要时继续使用镇痛药。术前用0.2%氯己定漱口液(Corsodyl,GlaxoSmithKline)漱口1分钟。用含肾上腺素的4%阿替卡因局部麻醉1:100 000(3M Deutschland GmbH)。在牙槽嵴颈部做切口,切口长度大于所需骨移植材料的边缘。在术区前1或2颗牙齿位置做垂直减张切口,必要时,在术区后作垂直切口。翻开黏骨膜瓣充分暴露术区牙槽嵴(图1A)。在此基础上,通过骨膜切口分离颊瓣,钝性分离舌瓣至下颌舌骨肌在下颌骨的附着处。用刮匙清除软组织残余物,在生理盐水冲洗下,用球钻备洞。磨至骨髓穿孔后,在前邻牙与骨缺损区的颊侧皮质骨处,植入骨钉(MCt Titanim Bone Tac,MCTBIO)用于固定修整过的交联胶原膜(OsseoGuard,BIOMET 3i)(图1B)。膜固定后,放入骨移植材料(MinerOss,BioHorizons 或Maxgraft,Botiss)于膜下,在原位修剪膜使其能覆盖整个骨移植材料(图1C,D)。不再放置其他的骨钉。


冠向复位黏骨膜瓣,使其完全覆盖骨增量的区域。接着先内部水平褥式缝合(4-0 Vicryl rapid, Ethicon, Johnson & Johnson),放置4毫米的切口线,然后通过单一的间断缝合封闭瓣边缘。单间断缝合(5-0 Vicryl rapid, Ethicon, Johnson & Johnson)垂直切口(图1E)。


术后指导包括:0.2%氯己定溶液漱口,每日两次。 术后14天拆线。 术后至少5个月的完全愈合期内,植骨区不放置任何软组织支持的临时牙。第一次手术后5-7个月,可以进行种植手术(图1F-H)。种植手术前进行锥束计算机断层扫描(CBCT)扫描。

图1  使用一个骨钉进行骨增量手术
A,术区牙槽嵴形态;B,在33-34之间植入骨钉,以固定修整好的胶原膜;C,放置骨增量材料;D,修整膜的外形,已覆盖所有的骨增量材料;E,缝合。 F,6个月后的骨形态;G,植入种植体; H,种植体植入后的根尖片


在术前和术后计算机断层扫描(CT)扫描中,使用牙科成像软件(AB Denpax viewer A.B. Dental,Ashdod)对水平骨形态进行数字测量(图2A,B)。 2名检查员独立进行测量,对计划植入部位的横截面图像及其平均值进行计算。分别在骨顶(HW0)和顶端上3毫米(HW1)和6毫米(HW2)作垂直于计划种植体的中心轴的在的垂直线,作为牙槽嵴的水平宽度(HW)。 邻牙的远中面作为参考点,以确保在植骨前后测量的位置不变。


该研究的主要结果是通过术前每个计划的植入部位(HW0,HW1和HW2)取得的3次测量的平均HW与术后CT扫描的平均HW相减,得到的HW的平均变化量。

1.1数据分析

数据通过描述性方法进行分析。计算平均值和标准偏差。2名检查者对术前和术后6个月测量值之间的差异以及HW0,HW1和HW2之间的差异结果进行ANOVA重复测量分析。 用SPSS统计软件(IBM SPSS Statistics 22.0,Armonk)进行统计分析。

图2  CT上HW的测量的方法。测量垂直于计划植体的中心轴线在骨顶部和顶部3和6mm处的垂线长度。A:术前  B:术后


2.结果

所有患者术后均无出现严重的并发症; 在随访检查中,无患者出现屏障膜暴露。2名检查者的测量结果相似,其方差为为1.83%(P = 0.891)术前的HW0的平均水平牙槽嵴宽度为2.97±0.54mm,在HW1处为5.76±0.59mm在HW2处为8.28±1.54mm。在术后的CT扫描中,HW0、HW1、HW2的平均骨宽度分别为6.28±0.85mm,9.95±1.38mm和10.76±1.69mm。 术前术后的平均骨宽度增加量分别为3.3±0.75mm,4.2±0.94mm和2.48±1.87mm(p<0.01)。术前和术后的牙槽嵴骨宽度之间存在统计学差异(P <0.01)。 3个测量点之间的骨增量的差异有统计学差异:HW1和HW0(P <.05),HW1和HW2(P <.01),HW0和HW2(P <.05)(表1)。

表1 术前和术后6个月的骨宽度变化量

3.讨论

在狭窄的下颌牙槽嵴进行牙种植手术仍是一个具有挑战性的临床问题;治疗方法主要包括骨块移植和GBR22。本研究评估了应GBR在下颌后牙槽骨进行水平骨增量的效果。本文所述的改进技术使用颗粒矿化的同种异体骨移植物和单个骨钉固定的胶原膜;结果表明其骨增量效果好,无并发症。所有的患者,术后愈合稳定,无膜暴露或感染病例。在HW0处的平均水平骨增量为3.3 mm,HW1处的平均骨增量为4.2 mm,在一些部位的骨增量则超过6 mm。只有2例的HW0处骨宽度小于5.5mm,但这也足以植入牙植体,不需要进一步的骨增量。


本研究的结果与其他文献的结论一致。在关于一项水平骨增量的meta分析中,平均骨宽增加3.9 mm(1.1-5.68 mm)23。Urban等在一前瞻性病例系列研究中报告了骨增量目前最好的结果16。在该研究中,术前牙槽嵴为刀刃状(2-4mm宽),这可以解释其结果与其他人和本研究相比,其平均骨宽度增加更多。在本研究中,运用牙科成像软件在CT片上测量牙槽嵴顶部上3和6mm的水平骨宽度,从而评估未来植入牙种植体的宽度。也有学者在放置植骨材料和种植体时,使用卡尺测量牙槽嵴顶上2mm的宽度作为对照16,23。相比于测量牙槽嵴顶位置的骨增量,测量牙槽嵴根方方向3mm的位置时,骨增量更大,嵴顶部的平均骨增量为2.1mm,嵴顶往根方3mm处的平均骨增量为3.1mm14。该研究的发现,骨增量手术缝合时可引起植骨材料的移位,导致嵴部的膜发生局部塌陷。缝合后,牙槽嵴顶及嵴顶向根方1mm处所减少的宽度,相比于嵴顶向根方2-5mm处的减少的宽度更多,而嵴顶向根方2mm处的测量结果不能反映种植体的实际宽度。


在水平骨增量时,放置单个骨钉能使临床操作更为简化。通过将骨钉放置在邻牙的颊侧骨板上,固定胶原膜,从而在颊侧骨板和膜之间形成袋,提高了膜和植骨材料的适应性和稳定性。


不可吸收膜因其三维稳定性好,被认为是GBR手术中的金标准。然而,一项临床研究表明,可吸收和不可吸收的膜的GBR效果相近15。胶原膜的固定提高了GBR的效果包括减少了手术并发症和种植体周围的骨缺损。目前,骨钉的常规使用种通常不推荐用于固定胶原膜,并且关于它们对膜稳定作用的影响的证据有限1。我们使用单个骨钉固定胶原膜的结果与先前报道的使用多个骨钉固定膜的报告相近。但对于操作者和患者而言,能使用多个骨钉的条件都是非常苛刻的。


在本研究中,证明了使用单个骨钉和非柔性交联可吸收胶原膜(OsseoGuard,BIOMET 3i)进行水平骨增量手术可以得到理想的临床效果。交联的胶原屏障膜具有较长的降解时间24-26,避免了使用双层膜技术27。该膜的结构能创建和维持所需的空间,并且能防止缝合后的塌陷。


本研究的主要局限性是治疗患者数量少及缺乏对照组。这项回顾性研究所取得的结果需要通过随机对照临床试验加以证实。


4.总结

受本研究局限性的限制,仍可以得出以下结论:在下颌狭窄牙槽嵴,应用单个骨钉固定胶原屏障膜和颗粒状骨移植物,可取得理想的骨增量效果,且并发症的发生率极低。

(译者:陈泽希 审校:郭建斌) 

文献译自:Ilan Beitlitum, Alon Sebaoun, Carlos E. Nemcovsky, et al. Lateral bone augmentation in narrow posterior mandibles, description of a novel approach, and analysis of results[J]. Clinical Implant Dentistry & Related Research, 2018(1).

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—陈江种植牙团队


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