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综述精选:肱骨远端骨折ORIF---手术技巧与并发症

骨今中外2018-03-31 16:09:59

本文为作者原创翻译,未经授权禁止转载。


摘译自:Distal Humerus Fractures Open Reduction Internal Fixation. Mark A. Mighell,Brent Stephens,Geoffrey P. Stone,Benjamin J. Cottrell. 《Hand Clinics》, 2015, 31(4) :591-604


上篇回顾:手术技巧:切开复位内固定肱骨远端骨折----基础回顾与入路选择


1
手术技巧


  • 关节内骨折复位和内固定

对于关节内骨折首先得考虑复位关节面,同时也注意避免因碎骨折块过度复位肱骨滑车。滑车轻度的缩短,并不引起鹰嘴与其之间的不匹配,引起不协调。固定的金标准是:解剖恢复关节面,关节与肱骨干从加压固定模式。首先复位关节面,克氏针临时固定,此时应避免使用小钻孔,因为容易增加再骨折的风险。如果游离骨折块需临时去除,应注意骨折块的方位和解剖位置。透视满意后,可采用小螺钉(2.0,2.7mm)固定于软骨下骨,注意留下足够的空间固定骨折块。第二步是重建肱骨远端,加压固定于关节面。此时需要明确哪侧柱为主要固定柱,然后采用2.7mm螺钉固定。如果内外侧柱骨折均粉碎严重,可进行缩短固定。

 

尽管在许多患者中,首先复位关节面可获得满意效果,但是有时非常困难,如C3型严重粉碎性骨折,此时我们建议先复位和2.0或2.7mm螺钉固定内侧柱或外侧柱(图7),然后再通过2.0mm螺钉和长拉力螺钉固定关节面,最后固定另一柱(图8)。



图7,外侧柱粉碎性骨折固定方式(A),首先复位外侧骨折块,通过2枚2.0mm克氏针临时固定(B),复位满意后采用2.7,mm螺钉固定。



图8,通过把持钩复位关节面,2.7mm螺钉横穿关节部分固定(A)。内侧柱固定方式同图7(B)

 

  • 钢板固定

 

理想中,钢板只用于获得满意复位后固定。对于C型骨折,无法通过单一螺钉而获得固定(图9,10),需用通过钢板间接复杂,从而获得解剖复位。目前常用的为平行钢板(图11,12)和垂直钢板(90°-90°)(图13,14),传统的垂直钢板较Y型钢板或螺钉可获得更满意的固定。


图9,单纯螺钉固定严重粉碎骨折,固定稳定性差,容易出现再骨折。


图10,平行钢板固定粉碎性肱骨远端骨折,主要关节骨折部门螺钉数目较多,呈交错状,加强远端的稳定性。

 

对于某些骨折,如低位横行骨折、严重粉碎骨折,并不宜采用垂直钢板,可采用平行钢板,有利于通过多枚螺钉有效固定关节面(图12),尽管在生物力学方面对于此类骨折,平行钢板和垂直钢板尚无明确定论,但优先选择平行钢板。也有些学者推荐根据骨折类型和软组织条件来选择垂直或平行钢板,粉碎骨折通过平行钢板更能够有效获得关节内的稳定性(图10,11),同时应注意避免滑车过度复位。对于B3型骨折,采用垂直钢板能够有效固定肱骨小头冠状面骨折块。

 

最后一步修复和固定鹰嘴截骨部分,通过点式钳复位内外侧,首先通过克氏针置入预先钻好的孔(图12)获得合适的角度,然后采用根据鹰嘴的大小选择2.7mm或3.5mm螺钉进行固定。螺钉固定近端尺骨的前皮质,获得最大的稳定固定。影像学确认获得满意复位后,进行肘关节伸屈活动,注意有无卡压等。关闭切口前,大量生理盐水冲洗,对于开放性伤口,作者常规置入万古霉素粉末,大部分患者留置引流管。


图11,垂直钢板治疗C2型骨折,后外侧钢板可有效固定肱骨小头骨折


图12,内侧钢板固定骨折块。


图13,通过柱螺钉和平乡钢板固定骨折块


图14,把持钩复位,后通过拉力螺钉进行加压固定。

 

2
术后管理

术后24h内抗生素治疗,鼓励肩关节、腕关节、手部开始活动,肘关节屈曲60度夹板固定10-14天,夹板拆除后开始肘关节主动活动、功能锻炼6周,骨折愈合后可开始对抗锻炼,术后1月、6月、12月复查X线。

 

3
功能预后与并发症

患者功能预后与骨折类型、年龄有关,年轻患者常因高能量损伤导致,常为多发伤。Henley报道了年轻肱骨远端骨折患者,平均年龄为32岁,虽然92%获得满意的效果,但是45%患者出现了并发症。Huang等报道了老年肱骨远端骨折患者,年龄大于65岁,虽然所以均愈合,43%患者功能满意,对于此年龄段骨折患者,有学者建议采用全肘关节置换。除了患者年龄,关节面的复位、坚强固定、早期功能锻炼也是骨折愈合的重要因素。

 

  • 尺神经损伤

 

文献报道肱骨远端骨折切开复位固定尺神经损伤的发生率为0-51%,主要和尺神经走行解剖有关,如通过尺神经沟,还有可能有术中多次复位、组织疤痕、内固定激惹有关。对于术中如何处理尺神经,存在一定的争论,Vazquez等回顾了62例切开复位内固定肱骨远端骨折患者,术后当即便有10.1%患者出现尺神经损伤症状,术后12月出现尺神经损伤症状患者高达16%,有趣的是其中64%患者并在术后未立即出现尺神经损伤症状。Worden发现38%患者术后出现尺神经症状,且与尺神经是否前置处理无关。Jupiter总结了他30年治疗肱骨远端骨折患者,发现尺神经功能障碍与其包被在瘢痕组织中有很大关系,建议在术中应在显微镜下分离暴露尺神经,进行转位。同时本文作者推荐术中尺神经前置,此时应注意从近端和远端完全分离尺神经,降低牵拉张力。通过尺神经松解术似乎是一种可效疗法。McKee等评估了21例采用尺神经松解术治疗尺神经受损或麻痹患者,发现17例患者获得极好或满意预后,恢复伤前的功能状态。

 

  • 骨不连

 

文献报道骨不连的发生率为2-10%,很多累及在髁上部分。尽管此类并发症并不常见,但根据作者的经验,一般经过再次术后,可明显改善功能和生活质量。Helfet分析52例骨不连患者,平均随访26年,其中51例患者在二次手术后获得骨折愈合,平均愈合时间为6个月,改善肘关节活动度效果一般,作者发现骨不连患者常伴有肘关节僵直,需同时处理,若不同时处理,会增加骨折线周围的应力。Ring报道了15例肱骨远端骨不连不稳定患者,通过关节翻修、关节松解+植骨术后同样获得满意的效果,平均肱尺活动为95°。对于肱骨远端骨不连患者,Ramsey回顾了16例患者采用半肘关节置换患者,建议对于60岁以上肱骨远端骨不连患者或年轻骨量丢失大的患者。

 

  • 感染

 

术后感染的发生率相对低,但是对于骨延迟愈合或骨不连患者应怀疑是否有感染。持续性伤口不愈合或流脓提示感染存在。治疗时需要考虑骨折的稳定性和根除感染。持续性清创引流可有效治疗急性非侵略感染,可保留内固定,最大限度的获得愈合。若多次清创和全用应用抗生素后感染仍无法控制,应移除内固定和彻底的清创。

 

  • 异位骨化

 

异位骨化的发生率文献报道差异比较大,危险因素包括伴颅脑损伤、延迟内固定、内固定方式、植骨、延迟功能锻炼时间。Abrams发现对于术后最终发展为异位骨化患者,在术后2周在X线上发现,相对于异位骨化患者,未异位骨化患者肘关节功能明显较好。切除异位骨化应该在伤后6-9月,减少关节软骨的退化。同时需要连续X线检测异位骨化的发展,注意手术时机。Ring推荐采用后侧入路从鹰嘴边缘向肱骨近端切除异位骨化。术后应尽早被动功能锻炼或口服吲哚美辛,预防再次发生。同时指出对于伤后首次手术后患者,并不是常规需要预防异位骨化的发生。

 

  • 僵直


对于肱骨远端骨折患者,应提前告知存在肘关节活动减弱的可能,尽管大多数患者可获得极好或满意的效果。避免僵直最主要就是术后早期活动,无论是因异位骨化或关节囊挛缩,都应该手术治疗。

 

  • 鹰嘴截骨失败

 

尽管鹰嘴截骨可有效暴露关节面,但是需要额外的螺钉加以固定。文献报道存在内固定物突出激惹或骨不连等并发症的发生。学者报道骨不连的发生率为10.3-11.9%,而Coles等报道了了70例钢板、螺钉或张力带固定鹰嘴截骨患者,并未出现骨不连患者,8%患者因内固定激惹而行内固定取出术。

 

总结

 

切开复位内固定治疗肱骨远端骨折患者可获得满意疗效,医师需根据骨折的特性,包括年龄、软组织条件、骨折粉碎程度、复位难以程度等选择最佳的治疗方式。通过螺钉或钢板恢复关节面、内外侧柱的三角稳定结构,获得良好功能。


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