基本医疗保险支付的范围——《三个目录》

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楼主 2018-10-11 14:33:49
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为了保证城镇职工的基本医疗需求,保证基本医疗保险基金的收支平衡,特制定了《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录》。

a.《药品目录》目录共收录药品2189种,其中:西药1159种,中成药932种,民族成药98种,中药饮片单方不予支付104种,单、复方均不予支付的28种。药品按照甲、乙分类,甲类药品是治疗必需,使用广泛、价格较低的临床基本用药;乙类药品是疗效好、可选择性使用、价格较高的药品。西药部分甲类药品有315个,乙类药品有845个;中成药部分甲类药品有135个,乙类药品有797个。

凡不在《药品目录》目录规定范围内的药品为自费药品,药品范围:1、批准文号为卫用卫企卫教等字号的药品,如21金维他;2、有营养滋补、保健作用的单味中药,中药饮片及中成药,如十全大补膏;3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂,如杜仲酒;4、采用生活用品作包装的药品;5、各种含药用功能的生活保健制品,如果味维C6、中药:单味、复方均不予支付的28种药品;7、单味中药:不予支付的104种药品,如鹿茸、胎盘。

甲类药品费用可直接按规定比例报销;乙类药品费用需先自付10%后再按规定比例报销。自费类药品在基本医疗中不报销。例如:本地二级医院在职人员报销比例为93%,某在职人员住院用药,葡萄糖注射液(甲类)花费65元,可报销65*93%=60.45元,脑血康颗粒(乙类)花费200元,先自付10%20元),剩余部分报销180*93%=167.4元,共计报销227.85元。

b.《诊疗项目目录》收录了各种诊断和治疗项目,如:血常规、彩超等检查项目,静脉注射、各种手术等治疗项目。也分为甲类和乙类,报销同药品。

c.《医疗服务设施项目目录》包括了住院期间各种必需的基本医疗服务项目和设施使用项目,如:床位费、暖气费、护理费等。床位费的补助标准是:三级医院每人31/天,二级医院25/天,一级医院19/天。超过此标准的均不予报销。例如:某人在巴州医院(二级)住院,单间,每日花费床位费100元,按二级医院25/天进入统筹报销范围,即:25*93%=23.25,每日报销23.25元,剩余76.75元由个人自费,不予报销。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括五大类:一是就(转)诊交通费、急救车费;二是空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;三是陪护费、护工费、洗理费;四是膳食费;五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付,主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的,在基本医疗和大额医疗中都不报销。

d. 诊疗过程中使用的各种基本医用耗费材料,如:一次性注射器、采血管等,按乙类项目报销。特殊高价一次性医用材料费,如各类介入诊疗使用的一次性导管、球囊、支架,手术吻合器、钛夹、特殊缝线、特殊尿管、特殊修补材料、特殊注射器具、进口钢板、进口钢钉,人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节、人工假肢、人工血管、心脏起搏器等)等,在基本医疗中按乙类项目报销,进入大额医疗保险后均按40%予以报销。

e.医疗保险中不予支付费用的范围:

①生活服务项目和服务项目类:如,挂号费、病历工本费、请院外专家出诊、会诊费、自请特别护士费、膳食费等。

②非疾病治疗项目类:如,各种美容、健美、非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检费用、中风预测等预测费用;各种预测保健性诊疗费用、体疗健身费、机关企事业单位自设红十字箱药费;各种医疗咨询费、鉴定费、各种会议的医药费。

③诊疗设备及医用材料类:如,眼科准分子激光治疗仪;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用保健按摩理疗器具;各种科研性、教学性和临床验证性的诊疗费用及新开展的检查项目;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料,如,纱布、棉球等。

④治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

⑤其他:生育、保胎、流产发生的费用,各种不育(不孕)症、性功能障碍、的诊疗项目;打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等引发的一切医疗费用;到非定点医疗机构就医发生的费用;治疗期间与病情无关的医疗费。


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