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潘志军 2 | 阿联笔记 —— 骨折内固定术后感染之治疗、清创

8分钟创伤2018-04-26 13:18:50


阿联笔记,记知识,长见识。




治疗

 

接下去我们讲一下治疗。

骨折内固定术后感染,它到底有哪些病理的状况?

 

 

我们知道,

第一个有感染。

第二个可能异物,不管是内固定,还是死骨,还是什么疤痕。

第三个呢,可能各种手术,做过以后有创面,甚至时间比较长有窦道,或者呢,骨折还没长起来,就有缺损,或者还有种种的并发症,比如说血管啊神经等等各种各样的并发症。


所以我们对着这个病例,我们的治疗目的:

第一个就是消灭感染。所以今天讲的是感染;

第二个你有创面,我们得想办法,把创面覆盖掉。

对骨折呢,我们得想办法给它愈合。然后要达到一个功能的恢复。

那为了达到这个治疗目的,我们有哪些原则,有哪些方法去做?

 

 

那就是清创,消灭死腔,抗生素的应用,骨折的固定,以及我们软组织与骨骼的重建,最后我们要把它康复。

这是我们的治疗原则。

 

 

这些治疗原则,实际上从我们骨科诞生的那一刻,就在应用。不过呢,在具体的方法上,有不同的应用范围。

所以治疗原则:

  • 清创

  • 消灭死腔

  • 抗生素应用

  • 骨折的稳定

  • 软组织及骨骼的重建

这原则一直没有变。

但是呢,我们更要重视组织活力的改善。

因为如果有组织活力,我们上边做的东西都成立。

如果没有组织活力,上边做的东西,全部不成立。

在下面接下去的内容里,我们会反复强调这一点。

 

 

那么在这几个原则里面,重中之重,就是感染的消灭。

因为是感染,所以必须把感染消灭掉。

那么感染怎么消灭呢?


 清创


 

第一个就是彻底清创。

什么叫彻底?

就把所有没有活力的东西,都要清除出去。那就包括死骨,以及我们放在里边的没有活力的内固定物。

 

 

以前我们历史上,就有关公华佗刮骨疗伤,就是把所有东西,都给它刮掉。

不清创彻底,感染是没有办法控制的。

 

 

比如说这个病人,做了感染。

我们一定要,把所有窗口都打开,甚至更长,一定要把所有钢板边上、钢板下面这些脏东西,都给它清干净。

千万不要说一个创口,我先做两公分,下次不行,弄个三公分五公分。

一般不行。

一旦诊断明确。所有的切口都要打开,进行彻底的反复的清创。

 

 

这是我们做的病例。骨折了,我们做了内固定,结果术后感染,那你就要全部的切口打开,把边上的所有脏东西都清除。

 



 

清除一次不够就两次,两次不够就三次,三次不够就四次,一定要把它清干净。

然后看到组织,有新鲜的肉芽长上了,那就说明组织的修复能力,已经达到了。

这个时候,你可以采用其他方法,把创面覆盖。

对于这个病人呢,我们进行了反复的清创。

 

 

由于他是早期的感染,固定又没有失效,所以经过反复清创以后,内植物就保留了,感染也得到了控制。

 

 

这个病人,我们讲彻底清创,你看有很多死骨,那怎么办?

必须把它全部切除,所以切除这么一大盘。

彻底清创,把所有死骨清除掉。

这样子,我们才达到我们所谓彻底清创,要反复的进行。

 

 

那么还有一个问题,就是髓腔感染清创。

髓内钉现在大家都做,做好以后也有可能感染。

怎么感染?

它是在髓腔里面。

所以呢,我们要用扩髓器去扩,就是像我们进行扩髓置钉一样。用不同大小的扩髓头,在髓腔里边,把这个脏东西,都给它绞干净。

 

 

除了清创,第二个就是引流。引流以前用管子放在里边,一边冲一边引流等等。现在有更好的东西,比如说,我们负压吸引,现在很多厂家,可以提供这些吸引,减轻了医生的劳动,有更好的吸引装置,吸引效果也会增加。

 

 

那么,消灭死腔。因为我们知道清创以后,或多或少都要留下这些死腔。如果让这些血液,组织积在里边,那细菌是很容易繁殖。

所以消灭死腔,也是我们消除感染的一个很主要的原则。

那么消灭死腔,有什么方法呢?

首先推崇的,是带组织活力,有活力的组织。

因为有组织活力,它本身具有血运,它本身具有机体的抗感染的防御机制。

它可以把抗生素,从其他地方带入到这里。如果没有这些组织活力,那么抗生素是到不了这里。

这是有活力的组织瓣,这是最好。

比如说,上边显示了肌瓣,但是还有组织瓣,不管它怎样损伤的。

我们可以用机体其他的地方来补救,所以挖东墙补西墙。

那么现在还有什么方法呢?

带抗生素的骨水泥。

就是这个照片上的抗生素链珠。

这个呢,是现在用得比较多的一种方法。

它既可以消灭死腔,也可以在局部形成一个比较高浓度的抗生素,来消灭残留的细菌。

当然最后,有一种方法,古老还有效的方法,就是奥氏疗法。

把死腔敞开慢慢换药,只要组织有活力,它迟早肉芽会把这个创面给覆盖掉。

所以消灭死腔,我们可以用组织瓣,可以用抗生素骨水泥,也可以开放。

当然开放的病程是比较长。

 

 

这是我们消灭死腔的一个病例。

开放骨折,做了钢板内固定,当然里边还有钢丝。这不规范。那么它的后果呢,也是比较差。

 

 

开放感染创面,钢板外露骨外露,怎么办?

反复清创,让我们用VSD,敞开消灭死腔。VSD做引流,外固定架稳定骨折。

 

 

这样子,经过多次的重复的过程,终我们达到一个创面比较新鲜了,然后我们做了个组织瓣去覆盖创面,消灭死腔。

最终达到了感染的控制。

 

 

那么对感染,如果这个死腔比较小,或者感染不是十分严重,边上的组织活力又比较好,那我们不一定要做组织瓣。

我们可以用带抗生素骨水泥,把它填在这个腔里边,然后我们可以用组织瓣,利用皮瓣或组织它覆盖创面。这样子也得到感染的控制。

 

 

死腔的消灭,比较麻烦的就是髓内钉的固定。

术后感染就是髓腔感染,都在骨髓腔里边,死腔怎么消灭?

那么历史上,当然有其他的各种因素,比如说我,把髓腔打开,开槽,把它敞开了,死腔就没了。

那么现在呢,有两种方法常用。

一种就是抗生素链珠,把链珠从髓腔里导进去,这里边有抗生素,链珠又占据了髓腔,这样子死腔也可以得到一定程度的消灭;

 

 

第二种呢,骨水泥棒,钢筋水泥,里边有钢,外边用抗生素骨水泥,拌起来,就像个髓内钉,所以叫抗生素的骨水泥棒。

 

 

把它插到髓腔里边,那么死腔的消灭就比较彻底;然后它有高浓度的抗生素,在局部形成一个杀菌的环境。

这样子呢,也可以非常有效地来控制髓腔的感染。

 

另外,在我们骨折内固定术后感染治疗当中,经常碰到一个问题,就是内植物怎么办?

 

 

因为我们知道,如果术后感染有内植物了,内植物保留在里边,它是个没有活力的东西,按照原则要给去除掉。

但是一旦把内植物去除掉了,那骨折就不稳定了,骨折不稳定对感染治疗是非常不利的。

所以呢,经常会谈,感染了我们的内植物要不要拿掉?

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