股骨干骨折术中如何控制旋转?

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楼主 2021-04-06 12:56:07
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《脊柱甘露语林》•公益音声组 方华 博士 读诵


股骨干骨折现在通常选择髓内钉进行治疗,旋转控制是手术治疗的难点,已经有很多学者介绍了股骨干骨折髓内钉手术时的旋转控制方法,现做如下总结,除最后一种方法外,其他方法的基本要求以健侧作为参考。


1. 股骨颈前倾法

Tornetta等人在1995年首先介绍[1]。这一方法要求术前获得对侧完整股骨的前倾角度。通过建立股骨颈标准侧位(股骨颈内、外侧骨皮质重叠,或者股骨头和股骨干主轴在一条直线上)及股骨髁间标准侧位片(股骨内、外侧髁重叠),计算两个侧位片时C臂机旋转的角度来确定股骨颈前倾。手术固定后透视伤侧股骨颈标准侧位和股骨髁间标准侧位,通过C臂机旋转角度确定伤侧股骨前倾角。

 

2. 全侧位法

Braten等人在2000年首次介绍[2]。获取健侧股骨髁完全侧位片,以此球管投照角度作为基准参考,向上透视获取对应股骨颈的侧位片形态,通过计算股骨头-颈轴(head neck axis)和股骨干及水平参考线组成的角度来大致评估健侧股骨颈的前倾程度(图2-1,图2-2),作为复位参考,分别计为颈干角(neckfemur angleNF)和颈-水平参考角(neck horizontalangleNH)。伤侧骨干固定后采用同样的方法进行透视,确定伤侧的股骨颈前倾,依据前倾角度大小进行调整。

采用这一方法需要注意两个关键点:第一,获得健侧股骨髁完全侧位片时的球管投照水平角度是评估股骨颈角度的重要参考,此时水平投照角度在C臂机器移动时需要保持固定;第二,评估股骨颈侧位片时,投照方向和股骨颈成角不同会影响对应测量值(图2-3),这一角度需注意保持一致。

 

2-1:股骨颈完全侧位片,内,外侧髁基本重叠,以此处X线球管的角度作为参考,进行近端股骨颈侧位投照。


2-2:近端股骨颈投照后角度测量,包括三条轴:股骨头-颈轴,股骨干长轴,投照水平参考线轴。


2-3:股骨颈和投照角度不同会影响测量值。

 

3. 小转子形态法

Deshmukh等人1998年首次介绍,是目前临床应用相对较多的方法[3]。患者仰卧位,获取健侧股骨完全侧位片(内,外髁重叠),而后C臂机旋转90度,获得对应小转子的形态,作为复位参考(图3-1B,D)。患侧手术完成后,透视股骨髁完全重叠侧位片,C臂机旋转90度,获得患侧小转子形态,和健侧比较,确定下肢旋转情况(图3-1A,C)。

3-1:小转子形态法,B,D分别为小转子及股骨髁透视形态,作为参考,A,C为患侧参考此标准进行复位后的水平。

 

4. CT测量法

个人比较倾向采用的方法,相对简便,但准确性没有术中测量高。行双下肢CT扫描,通过CT横断面测量健侧股骨颈和股骨髁形成的夹角,术前即可评估股骨颈的前倾角度,而后术中患侧固定完成时按照这一角度建立C臂机投照方向判断手术侧股骨颈前倾情况。

图4-1:CT上股骨颈前倾角度测量。

 

5. 屈髋屈膝法

洛克伍德成人骨科手术学中的相关介绍[4],这一方法适用术后对下肢旋转进行初步评估。患者健侧及患侧下肢屈髋90度,屈膝90度,记录双下肢小腿此时的旋转的角度,比较两者间的差异,可以较为直观的获得股骨干骨折固定后下肢旋转角度的纠正情况。

 

6. 骨皮质台阶征

Langer等人在2010年首先介绍[5]。基本原理是,股骨干并非一个完全对称的圆形结构,骨皮质在圆形的不同位置上厚度不同,若骨折断端投照时近端及远端骨皮质存在大小不一致往往提示股骨存在旋转,需要进一步调整(图6-1,图6-2)。这一方法应用简便,但相对来说主观性更强一点。

 

图6-1:骨折近端及远端存在旋转不一致时,骨皮质厚度呈现不对称性变化。


图6-2:尸体股骨干横截面标本,在标本上放置不透光的定位针,从不同角度进行投照,则所获取的定位线长度不一致,借此可以做股骨干旋转角度的判断。

 

参考文献

1.Tornetta P III, Ritz G, Kantor A: Femoral torsion after interlocked nailing of unstable femoralfractures. J Trauma.1995;38(2):213-219.

2.Bråten M, TveitK, Junk S, Aamodt A, Anda S, Terjesen T: The role of fluoroscopy in avoidingrotational deformity of treated femoral shaft fractures: An anatomical andclinical study. Injury 2000;31(5):311-315.

3.Deshmukh RG, LouKK, Neo CB, Yew KS, Rozman I, George J: A technique to obtain correctrotational alignment during closed locked intramedullary nailing of the femur.Injury 1998;29(3):207-210

4.洛克伍德成人骨科手术学,第八版,P2212

5.Langer JS, Gardner MJ, Ricci WM. The cortical step sign as a tool for assessing andcorrecting rotational deformity in femoral shaft fractures. J Orthop Trauma.2010;24:82–88.

为善如负重登山 志虽已确 而力犹恐不及

为恶如乘骏走坂 鞭虽不加 而足不禁其前

              ——《格言联璧》


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