社科院 | 朱恒鹏:有关流感疫情的央视访谈问答(一)

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楼主 2018-12-05 13:30:51
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        这个冬天,席卷全国的流感疫情风暴可谓是让无数家长焦头烂额。按说流感也算常见病、多发病,但正在大力推广的家庭医生好像并没起什么作用,负责提供基本医疗服务的社区卫生中心也门庭冷落,就只看到各大医院儿科排起长队,医生供不应求,患者怨声四起。这到底是哪儿出了问题?


        几日前,中心主任朱恒鹏老师接受了央视新闻的采访,深入剖析了此次公共卫生事件的成因,并提出了应对策略。在中国,流感应对本不应如此棘手,问题的根源还是要从现行医疗卫生体制的身上找,欢迎大家参与讨论。


问  题  一

       这次流感疫情爆发之后,很多大医院出现病患爆满的情况,尤其是儿科出现了排队的情况,为什么患者不去基层的社区医院做一些流感的诊断或者是治疗呢? 

        这次流感当然不是一个好事,如果从另一方面解读,它暴露了现行医疗服务体制存在很大的问题——基层医疗的服务能力非常薄弱,在解决常见病、多发病方面的业务能力是萎缩的。流感对于中国人来说不是一个大病,每年都会有流感爆发,除了体弱多病的老人得流感会致命;对于其他人来说,流感也许会耽误工作,但不会致命。这样一个常见病、多发病,应该是基层医生能够应对的,但这次的集中爆发一方面说明我们基层医生太弱,无力应对流感疫情;另一方面也暴露出儿科医生的严重短缺,事实上,即便是二三级医院也很难应对这种集中的流感爆发。


问  题  二

        二三级医院也缺少儿科医生吗?为什么?

        二三级医院的儿科很薄弱。儿科医生的短缺是最近几年经常被报导的事件,它的原因说起来很简单,就是儿科医生的收入严重偏低。很多科室都很辛苦,在辛苦程度一样的情况下,如果儿科收入偏低,大部分医生就不愿意到儿科了。公立医院医生的合规收入由四个部分组成,前三项是:岗位、薪级和津补贴,这三项国家有统一的制度,差别都不大。第四项是“绩效工资”,通俗地讲叫“奖金”。虽然在不同医院、不同地区“绩效工资”有一定的差异,但在医院内部的差异也不大,因为公立医院院长给不同的科室确定奖金时,是按照级别、年资等确定的。因此儿科的绩效和其他科室比如心血管内科、骨科、肿瘤内科相比,差别并不大。一般来说,如果两位医生有同样的年资,他们之间的奖金差别很小。就是说儿科医生从院长那里拿到的钱,不管是岗位薪级、津补贴,还是绩效,差距都不大,儿科的收入不应该偏低,那么收入偏低体现在哪?这就是一个我们不愿意说,但又不得不说的问题。


        现在公立医院不少医生的主要收入不是院长发的这四项,而是回扣和红包。红包一般是外科大夫拿,可以理解为在医疗服务定价偏低,手术费太低的情况下,患者对医疗技术的一个自愿补偿,有一定的合理性;回扣则主要来自于药品和耗材,比如心血管支架,骨科用的钢板、钢钉等。药品和耗材的回扣一般很高,这导致不同的科室拿到的回扣差别很大,比如心内、骨科、肿瘤内科的回扣很高。因此手术多,药品耗材用得多的科室,医生的实际收入就明显高。


        儿科的悲催之处在于:第一、药品很少,儿科医生也不敢轻易给儿童过度用药,耗材也少,高值耗材尤其少;第二、儿科手术很少,因为儿科90%的病都是常见病、多发病等小病。这两点导致儿科医生无红包和回扣可拿,因此实际收入很低。从实际收入看,假如三甲医院的院长一年给儿科主任医师的薪资有40万,心内、骨科、肿瘤内科的主任医师也是拿四五十万,差别不大。但如果考虑红包和回扣,那些热门科室的收入就能达到儿科医生的三倍、五倍、甚至十多倍,这么大的差异,难怪没人愿意当儿科医生了,以上是从医生的角度讲,这里强调一点,不是所有的医生都有红包和回扣,低年资医生很少。从医院的角度讲,因为儿科没有多少手术、药品和耗材,儿科医院不赚钱,所以医院也不热心发展儿科。除了综合性的二三级医院国家要求必须设儿科,其他医院并不愿意设儿科,即便设了儿科,也不是医院的发展重点,比如在很多地区的三甲医院,你会看到一块牌子,上面写着“晚上九点以后,儿科没有门诊”。这反映了我们的定价体系存在问题——同样的技术,为什么儿科不赚钱?“医疗服务价格定价偏低”这个话很对,但是为什么定价偏低?能不能提高一点服务价格?


        当然应该提,但是很难。因为公立医院医生是“铁饭碗”,有国有事业编制身份,有统一的人事薪酬制度,所以公立医院医生的收入跟医疗服务价格并不挂钩。“铁饭碗”意味着“大锅饭”,收入低,你要想拿高收入,就得自己去市场上闯荡,要担失业的风险;又想拿铁饭碗,又想有高收入,天下没有这种好事。这就带来另外一个话题——通过提高医疗服务价格给医生涨钱是不现实的。而且我们的国有单位工资是联动的,举个例子,比如现在在职医生的合法收入是20万,我们给他涨到50万行不行呢?可以,医生很辛苦,涨到50万也合理。但是如果给在职医生大幅度涨工资,退休的医生会不会要求提高退休金呢?肯定会。那么退休的公务员、退休的老师、退休的军人和警察要不要求涨退休金?肯定也要求。国有单位之间存在着工资攀比,一个群体提高工资,另外的群体就必须提高;在职职工提高工资,退休职工就必须提高退休金。所以从这个角度看,在保持医生是“铁饭碗”、是公职人员的情况下,医生的合法收入没法显著提高,这也解释了二三级医院的儿科医生短缺的现象——合法的收入不能提高,灰色的收入拿得太少。


问  题  三

        在此次流感疫情中,为何基层卫生服务机构也应对不力呢?

        基层这件事说起来很尴尬,咱们这一轮医改的目标是保基本、强基层、建机制,但是我们采取了一个错误的方式,我们把基层医生的收入全包起来了,就是财政全额拨款、收支两条线。现在基层医生的工资是政府全额包的,像北京、天津这样的发达地区,社区医生一年的收入大约在十万,而在一些欠发达地区的卫生院,编制内医生的年收入也能达到5万。大家可能认为基层医生的工资被全额保障是一个好事。但接下来的问题是,既然给你全额发工资了,你就要保证他干活。于是基层医生要干12个公共卫生项目,比如给老年人定期做家访、做体检,进行慢病管理、健康教育,提供妇幼保健等,这12项任务又细分成上百项具体内容。


        那么怎么证明他干了呢?就要进行考核,让他们填表,这导致基层医生大量的工作陷入填表中。比如近两年推行的家庭医生,医生上门和服务人群进行签约时需要签纸质合同。你可以算一下,按我们国家的规划,一个基层医生服务1000人口,一个医生上门,看合同,签约,返回,这得花一个多小时吧?这么算下来,基层医生还有时间接待刚才我们说的流感患者吗?更糟糕的是,即便基层医生花了大量时间去填表,这个工作还是太繁重了,他们不仅要给每个服务的社区居民建立纸质的健康档案,还要把纸质档案录入到电脑里,另外一些具体的工作项目,像妇幼保健、儿童体检等,都要填表。


        实际上,他们没有精力真正做完这些工作,所以只好在报表上造假。此前我讲很多社区大夫在“假干活”,后来,一个社区的主任给我打电话说:“朱老师你说的不对,我们不是假干活,我们是干假活;假干活不累,干假活很辛苦的”。这解释了前两天出现的所谓“5亿老百姓有了家庭医生”的虚假成绩单,你想想这一年内完成5亿份家庭医生签约任务是多大的工作量?除了造假还有什么办法?这还导致了另外一个现象——真正有临床技术的,能够给老百姓看病的社区大夫不愿意干这种活。


        就像他们自己所说,如果天天做这些报表,用不了一年两年,他们的医术就全部荒废了。所以,凡是有能力的医生都流失了,他或者出去单干了,更多的则被二三级医院挖走了,留下的医生忙于填报表,当真正的流感疫情来了,这个事情就暴露了——实际上基层能看病的医生很少了,留下的医生看不了病。我为什么要讲得这么细呢?因为这反映了我们过去医改政策一个很大的问题,旱涝保收保工资,好像是好事。但是为了防止你偷懒,给你设定了任务;为了保证你完成任务,就对你考核;为了应对考核,就让你填报表,这最终导致了你没精力,没能力干活。


本文转载自:中国社科院公共政策中心

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